钦定古今图书集成博物汇编艺术典
第二十九卷目录
医部汇考九
黄帝素问九〈脉要精微论篇第十七〉
黄帝素问九〈脉要精微论篇第十七〉
艺术典第二十九卷
医部汇考九
《黄帝·素问九》《脉要精微论篇第十七》
马莳曰:此篇论诊脉之要,至精至微,故名篇。黄帝问曰:诊法何如?岐伯对曰:诊法常以平旦。阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。
王冰曰:动谓动而降卑,散谓散布而出也。过谓异于常候也。
马莳曰:此以诊脉之时候言之也。阴气者,营气也。阳气者,卫气也。经脉者,十二经脉气之行,如手太阴自中府以至少商之类。络脉者,十五络穴,如手太阴以列缺为络之类。《灵枢·口问篇》岐伯曰:阳气尽,阴气盛,则目瞑。阴气尽,而阳气盛,则寤矣。惟平旦之时,则夜尽方昼,营气随宗气以行阳经者寤后而未动,阳气之出睛明穴而行阳经者,方寤而未散,饮食犹未进,而胃气尚静,经脉则未盛,以诸经之脉未淖也,络脉则调匀,以络脉未甚行也。气血则未乱,以事未甚扰也。故乃可诊有过之脉。盖人之有病,如事之有过误,故曰有过之脉。全经仿此。
张志聪曰:此篇首论诊脉之法。夫色脉之道,至精至微,然本于阴阳气血,阴静而阳动,有所动作,则静者动而动者散乱矣。故诊法当以平旦。夫饮食入胃,淫精于脉,脉气流经,经脉盛则络脉虚,是以饮食未进则经络调匀,血气未乱,故可诊有过之脉。盖言平旦之时,知有过在病,而不在阴阳之正气耳。以下四篇,皆论诊脉之法,而各有不同焉。杨元如曰:经脉属脏,则络脉络腑,经脉属腑,则络脉络脏,经络不调,则脏腑之气不和矣。
切脉动静而视精明,察五色,观五脏有馀不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。
马莳曰:此以诊脉之要诀言之也。凡切脉者,当视脉之动静矣,而尤当视精明,察五色。盖精明者,指神气也。移精变气论有得神者昌,汤液醪醴论有神去之而病不愈,玉版论有神转不回,则神气精明,不俟于昏沈者,最为诊法之要耳。其五色亦所当兼察也。五脏有有馀不足,六腑有强弱,形有盛衰,皆当有以观之。以此数者而参伍焉,则死生之分决矣。
张志聪曰:动静者,阴阳动静也。精明,五脏之精神见于声色也。切脉观色,以审脏腑之强弱虚实,兼视形体之盛衰,以此参伍错综而斟酌之,以决其死生之分焉。此篇论切脉,察色,听音声,观脏腑,审形体,四诊咸,斯成脉要之精微。
夫脉者血之府也,长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进,上盛则气高,下盛则气胀,代则气衰,细则气少,涩则心痛,浑浑革至如涌泉,病进而色弊,绵绵其去如弦绝,死。〈数,音朔。〉
王冰曰:府,聚也。言血之多少,皆聚见于经脉之中。故《刺志论》曰:脉实血实,脉虚血虚,此其常也。反此者病由是故也。
马莳曰:此以诊脉之脉体言之也。脉长则气治,以气足故应手而长。脉短则气病,以气滞故应手而短。脉来六至为数,数则火盛而烦心。脉来洪盛为大,大则邪盛而病进。上者寸也,寸盛者,为气居于高。下者寸之下,即关也。下盛者,为气胀于中。脉来中止,不能自还者为代,代则正气已衰,故不能自还也。犹人负重以至中途,而力乏不前,欲求代于人者耳。脉来细细如丝者曰细,细则正气已少,故脉息微细也。脉来如刀刮竹,而往来甚难者,曰涩,涩则心血不足,而有时作痛也。然则气病气高气胀之气,邪气也,邪气合内伤外感而皆有之。气衰气少之气,皆正气之衰也。烦心病进心痛者皆病也,正气治为无病耳。不唯是也,脉之四五至者为平,脉气浑浑而浊乱,其革至如涌泉,出而不返,盖六至已上之脉也。其病当进,其色当弊,与前大为病进者相类也。又有不足而脉气绵绵,至微至细,盖三至已下之脉也。甚则去如弦之断绝,不复再来,此皆死脉之候也。张志聪曰:此言脉所以候阴阳气血也。血行脉中,
故为血之府,荣气宗气行于脉中,卫气行于脉外,脉随气行,是以脉长则气平,脉短则气病矣。心主血脉,数乃热迫所生则烦心,大则病进于脉内。上二句辨脉气,下二句审血脉。上盛谓寸口脉盛,主气上升而气高。下盛谓尺中脉盛,主气下逆而为胀。代脉者动而中止,不能自还,主气之衰败也。《辨脉篇》曰:萦萦如蜘蛛丝者,阳气衰也。言脉中之荣气宗气不足,是以脉细如丝。涩主少血,则心虚而为痛矣。浑浑革至,言血脉受邪而内乱如涌泉也。夫色生于血,病进于脉而色亦败恶矣。又曰:绵绵如泻漆之绝者,亡其血也。绵绵其去如弦细而欲绝者,形容其脉去之象也。病进而脉至如此之盛,血亡而脉去如此之衰。血者,神气也,邪盛正亡,不治之死證矣。以上论切脉之大概,以别阴阳气血之盛衰,此复形容病进之脉象,邪甚血亡而为死證也。 莫子曰:代则气衰,阳气衰也,细则气少,阴气少也。
夫精明五色者,气之华也。赤欲如白裹朱,不欲如赭,白欲如鹅羽,不欲如盐,青欲如苍璧之泽,不欲如蓝,黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土,黑欲如重漆色,不欲如地苍。五色精微象见矣,其寿不久也。夫精明者,所以视万物,别白黑,审短长。以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。〈白裹朱之白,当作帛。赭,音者。重,平声。〉
王冰曰:五气之精华者,上见为五色,变化于精明之间也。《六节脏象论》曰:天食人以五气,五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明,此则明察五色也。赭色,盐色,蓝色,黄土色,地苍色,见者皆精微之败象,故其寿不久。以长为短,以白为黑者,诫其误也,夫如是者皆精明,衰乃误也。
马莳曰:此节复以精明五色之义申之也。夫五色以精明为主,精明繇五色见之,故精明五色者,乃吾人之正气精华也。故赤欲如帛裹朱,色赤而明润,不欲如赭,盖赭则赤带焦黑矣。白欲如鹅羽,色白而明润,不欲如盐,盖盐则白带杂暗矣。青欲如苍璧之泽,色青而明润,不欲如蓝,盖蓝则青带沈晦矣。黄欲如罗裹雄黄,色黄而明润,不欲如黄土,盖黄土则黄带沈滞矣。黑欲如重漆,色黑而明润,不欲如地苍,盖地苍则黑带沈滞矣。曰赭,曰盐,曰蓝,曰黄土,曰地苍,皆五色之精微不足,气象所见,其寿当不久也。观五色如此,观精明何如?夫人之精明者,其神在目,所以视万物,别黑白,审短长,若以长为短,以白为黑,则人之精气衰矣。故凡观其五色者,必观其精明也。
张志聪曰:此言色生于气,气生于脏,欲其气华于色,而不欲脏象见于外也。赤如白裹朱,白如鹅羽,青如苍碧,黄如罗裹雄黄,黑如重漆,乃五脏之气,章华于色也。赤如赭。白如盐,青如蓝,黄如土,黑如地苍,此五脏之精象见于外也。夫脏者藏也,如五脏之真色见而不藏,则其寿不久矣。是故五脏主藏精者也,精有所藏,而后能视万物,审短长,如精微象见于外,则精气内衰,视物昏瞆,而寿不久矣。此反结察色之义而言。视精明者,由脏精之所资也。
五脏者,中之守也,中盛脏满,气胜伤恐者,声如从室中言,是中气之湿也。言而微,终日乃复言者,此夺气也。衣被不敛,言语善恶不避亲疏者,此神明之乱也。仓廪不藏者,是门户不要也。水泉不止者,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。
王冰曰:身形之中,五神安守之所也。此则明观五脏也。中谓腹中,盛谓气盛,脏谓肺脏,气胜,谓胜于呼吸而喘息变易也。夫腹中气盛,肺脏充满,气胜息变,善伤于恐,言声不发,如在室中者,皆腹中有湿气乃尔。若言微音细声断不续,甚夺其气乃如是也。仓廪谓脾胃,门户谓魄门,《灵兰秘典论》曰:脾胃者仓廪之官也,《五脏别论》曰:魄门亦为五脏使,水榖不得久藏也。魄门,肛门也,要,谓禁要,水泉,谓前阴之流注也。是以仓廪不藏,气胜伤恐,衣被不敛,水泉不止者,皆神气得居所守则生,失其所守则死也。夫何以知神气之不守耶?衣被不敛,言语善恶,不避亲疏,是乱之證,乱甚则不守于脏也。马莳曰:此言五脏为身之守,而失守则死也。夫五脏在人,乃为中之守也,今腹中甚盛,脏气胀满,气胜而喘,善伤于恐,其声如从室中所言,混浊难闻,是乃中气之湿所致也。言之所发者,本非终日之久,而声不接续,言而复言者,此乃正气之夺也。衣被不知敛束,言语善恶不避亲疏者,此乃神明之乱也。盖心为君主之官,神明出焉,非神明之乱,必不至是矣。脾胃为仓廪之官,而魄门则其所出之门户矣,今仓廪不藏,而竟从下泄,是其门户不能禁要也。膀胱为州都之官,津液藏焉,气化乃能出矣,今水泉下注而不止,是膀胱不能藏耳。凡若此
者,盖五脏在内而得守,则不至有诸證而为生,唯五脏在内而失守,故有诸證而至死矣。
张志聪曰:此论五脏之精气而发于音声也。五脏守于中而外发于音声者,脏精之所发也。盖言声色见于外,而五脏之精,守而不溢者也。《经》曰:五脏主藏精者也,故曰:五脏者,中之守也。肾为水脏,受五脏之精而藏之,如肾不受藏,则中盛脏满矣。恐为肾志,如肾气不藏,而反胜于中,则伤动其肾志矣。气胜伤恐,则精亦外溢,故曰此中气之湿也。声如从室中言者,音不响亮而声不外出也,此言肾为生气之原,音声由肾气之所发,如肾脏之精气不藏,则发声之如是也。微者,声气衰微也。终日复言者,气不接续也。《伤寒论》曰:实则谵语,虚则郑声,郑声者,重语也。此言五脏之精气虚而发声之如是也。神明者,五脏之神气也,语言善恶,不避亲疏者,神乱而谵语也。上论正气之盛衰,此论邪气盛而正气昏乱也。夫五脏之精气,由中焦水谷之所资生,藏于肾脏膀胱之腑,脾胃为仓廪之官,主运化水谷,如仓廪不藏,则谷精下泄,而魄门幽户之不能禁也。膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则出水泉不止,是水惟下泄而津液不藏也。如泄注止而得守者生,失守则死矣。此盖言视精明,发音声,皆由肾脏所藏之精。如精盛脏满,则津液上溢,而声如从室中言,如仓廪不固,则精气夺而生气渐绝矣。膀胱主下焦之决渎,津液虽藏,而气化则出,然有行有止,有阖有开,而又不可过泄者也。
夫五脏者,身之强也。头者,精明之府。头倾视深,精神将夺矣。背者胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。膝者筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。得强则生,失强则死。〈附,一作俯。惫,音败。〉
王冰曰:脏安则神守,神守则身强,故曰身之强也。府,所居所由也。强,谓中气强固以镇守也。
马莳曰:此言五脏为身之强,而失强则死也。夫五脏在人,乃为中之强也,故头为诸阳之首,七窍之会,实吾人精明之府也,今头倾视深,精神将夺矣。胸在前,背在后,而背悬五脏,实为胸中之府,今背曲肩随,脊中之府将坏矣。肾附于腰之十四椎间两旁,相去脊中各一寸半,故腰为肾之府,今腰间转摇不能,正以两肾将惫,病应有如是也。膝者筋之府,故筋会于阳陵泉,今屈伸不能,行则偻俯,正以筋将惫坏,病应有如是也。骨者髓之府,而髓为骨中之脂,今不能久立,行则振掉,正以骨将惫坏,病应有如是也。凡若此者,盖五脏在内而得强,则不至有已前诸證而为生,唯五脏在内而失强,故有以前诸證而至死矣。
张志聪曰:此言四体百骸,髓精筋骨,亦皆由脏精之所资也。《灵枢·经脉篇》曰:人始生先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长,谷入于胃,脉道以通,血气乃行。盖言人之气血声色筋骨肌肉,靡不由先天始生之精,后天水谷之液所资生而资养者也。诸阳之神气,上会于头,诸髓之精,上聚于脑,故头为精髓神明之府。髓海不足,则头为之倾,神气衰微,则视深目陷也。肩背为阳,胸腹为阴,阳为腑,阴为脏,心肺居于胸中,而俞在肩背,故背为胸之府。两肾在于腰内,故腰为肾之外府。筋会阳陵泉,膝乃筋之会府也。偻,曲其身。附,依附而行。筋乃肝之合,筋将惫者,肝脏之精气衰也。髓藏于骨,故骨为髓之府,不能久立,髓竭于内也,髓竭则骨将惫矣。此五者得腑气之强则生,失强则腑坏而脏将绝矣。以上论观五脏有馀不足,六腑强弱,形之盛衰。 杨元如曰:强者,六腑之气强也。腑者,脏之合,腑阳而脏阴,阳外而阴内,是以头背腰膝将惫,犹藉腑气之强故曰观六腑之强弱。 莫子晋曰:六腑之气强,由五脏之有馀,五脏之不足,又藉腑气之盛强,故曰腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。阴阳脏腑之互相资生者也。
岐伯曰:反四时者,有馀为精,不足为消,应太过不足为精,应不足有馀为消,阴阳不相应,病名曰关格。〈不相应之应去声,馀俱平声。〉
王冰曰:此广陈其脉应也。夫反四时者,诸不足皆为血气消损,诸有馀皆为邪气胜精也。阴阳之气不相应合不得相营,故曰关格也。
马莳曰:此举关格之脉言之也。《灵枢·禁服篇》言:春夏人迎微大,秋冬寸口微大,名曰平人,若反四时者,如春夏之时,人迎当有馀而反不足,气口当不足而反有馀,是气口有馀为精,六阴经之阴气无有所伤也,人迎不足为消,六阳经之阳气真有所消也。又如秋冬之时,气口当有馀而反不足,人迎当不足而反有馀,是人迎有馀为精,六阳经之阳
气无有所伤也,气口不足为消,六阴经之阴气真有所消也。盖春夏人迎应太过也,今春夏而使气口为精,秋冬气口应太过也,今秋冬而使人迎为精,是使不足者反为精也。春夏气口应不足也,今春夏而使人迎为消,秋冬人迎应不足也,今秋冬而使气口为消,是使有馀者反为消也,乃阴经阳经各不相应,病名曰关格。灵枢终始经脉五色禁服四时气等篇之论关格,而皆指之为死不治者,宜也。
张志聪曰:此总结上文,而言视精明,亮音声,强筋骨,健形体,皆由精之所资,而脏腑之精气,与四时之气相反者也。盖脏为阴,腑为阳,秋冬为阴,春夏为阳,肾主冬令闭藏之气,而反中盛脏满,是有馀者为肾脏之精,膀胱王太阳,夏盛之气,而反水泉下泄,是不足者为膀胱之消,是与四时相反者矣。若应太过而反不足为精,是肾脏之精,反泄于外矣。应不足而反有馀为消,是膀胱之水反蓄于内矣。此脏腑阴阳之不相应,病名曰关格,关则不得小便也。此盖言州都之津,气化则出,而视精明,发音声,资神明,坚筋骨,皆由肾脏所藏之精,而气血亦由此精之所生化也。 莫子问曰:反四时而止言冬夏,病关格而止,曰不得尿,恐与经旨不合与?曰:日月运行一寒一暑,故下文曰,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒,虽四时成岁,而总属寒暑之往来。《平脉篇》曰:下微本大者,则为关格,不通不得尿。又曰:趺伤脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格,是不得小便者病名关格,吐逆者亦名关格也。
帝曰:脉其四时动奈何?知病之所在奈何?知病之所变奈何?知病乍在内奈何?知病乍在外奈何?请问此五者可得闻乎?岐伯曰:请言其与天运转大也。万物之外,六合之内,天地之变,阴阳之应,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒,四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权,是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下,夏至四十五日,阴气微上,阳气微下,阴阳有时,与脉为期,期而相失,知脉所分,分之有期,故知死时,微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜,补泻勿失,与天地如一,得一之情,以知死生,是故声合五音,色合五行,脉合阴阳。
王冰曰:春暖为夏暑,言阳生而至盛,秋忿为冬怒,言阴少而之壮。忿至为急,言秋气劲急也。春脉耎弱轻虚而滑如规,中外皆然,故应中规。夏脉洪大滑数,如矩可正平之,故应中矩。秋中衡冬中权者,言脉之高下异处如此尔。此则随阴阳之气,故有斯四应不同也。察阴阳升降之准,则知经脉递迁之象,审气候递迁之失,则知气血分合之期,分期不差,故知人死之时节。然欲推阴阳升降,精微妙用,皆在经脉之气候,是以不可不察,故始以阴阳为察候之纲纪。其始所以知有经脉之察候司应者何哉?盖从五行衰王而为准度也。徵求太过不及之形诊,皆以应四时者为生,气所宜也。有馀者泻之,不足者补之,是则应天地之常道也。然天地之道,损有馀而补不足,是法天地之道也,泻补之宜工切审之,其治气亦然。能晓天地之道,补泻不差,既得一情,亦可知死生之准的,声表宫商角徵羽,故合五音色,见青黄赤白黑,故合五行,脉彰寒暑之休王,故合阴阳之气也。
马莳曰:此帝欲以脉知五者。伯言当法天之四时阴阳五行而已。上文言反四时者为关格,故帝以脉动四时为问,及病在何经,病分内外,皆欲知之。伯言吾人之脉,不外乎四时,而四时不外乎五行,五行不外乎阴阳,阴阳不外乎天运而己。彼万物之外,即六合之内也,皆由于天地之变阴阳之应,故当春而气暖,至夏则不止于暖而为暑矣,当秋而气忿,至冬则不止于忿而为怒矣。盖四时有变,而吾人之脉,特随之而上下耳。上下者,浮沈也。正以春时之脉,其应如中乎规,规者所以为圆之器也,春脉软弱轻虚而滑,如规之象圆活而动,故曰春应中规也。夏时之脉,其应如中乎矩,矩者所以为方之器也,夏脉洪大滑数,如矩之象方正而盛,故曰夏应中矩也。秋时之脉,其应如中乎衡,秋脉浮毛轻涩而散,如衡之象,其取在平,故曰秋应中衡也。冬时之脉,其应如中乎权,冬脉如石兼沈而滑,如权之象,其势下垂,故曰冬应中权也。若是者何也?盖以冬至四十五日以后,乃小寒大寒,以至立春也,阳气渐上,阴气渐下,惟阳气渐上,故在春为暖,而渐至于夏则为暑,春脉之所以中规,夏脉之所以中乎矩者,有由然矣。夏至四十五日以后,乃小暑大暑以至立秋也,阴气渐上,阳气渐下,惟阳气渐下,故在秋为忿,而渐至于冬则为怒秋脉
之所以中衡,冬脉之所以中权者,有由然矣。阴阳有时,与脉之上下有期,期有不同,知脉有四时之分,分之有期,知脉有死生之时,微妙在脉,不可以不察也。察之有纪,从阴阳之气而始,始之有经,从五行之配而生,生之有度,四时各有所宜,用针者能补泻随时而勿失,与天地阴阳升降之气,合而为一,则得此一者之情,可以知死生矣。惟人身能合天之阴阳也,故声合五音,色合五行,脉合阴阳,何者而非一理以贯之哉?
张志聪曰:以上论切脉气,察精明,听音声,审脏腑之有馀不足,观形体之盛衰,参伍错综,以决死生之分,此以下复论脉合阴阳四时,诊脉而知病之所在,病成而变为他病,候尺寸以分别脏腑之外内上下左右,曲尽其脉要精微之理,故复设此问焉。夫人之阴阳出入,与天道运转之大相合,如寒暑相推而岁成,一阴一阳之谓道,言四时之气,总属寒暑之往来,脉应四时之变,亦与阴阳之上下耳。天气包乎万物之外,运转于六合之内,其变动之应,彼春之暖,为夏之暑,言阳气从生升而至于盛长也,彼秋之忿,为冬之怒,言阴气自清肃而至于凛冽也。此四时阴阳之变动,而脉亦与之上下浮沈。至于脉应四时之变,春时天气始生,其脉耎弱轻虚而滑,如规之圆转而动也,夏时天气正方,其脉洪大,如矩之方正而盛也,秋时天气始降,其脉浮平,有如衡之平准也,冬时天气闭藏,其脉沈石,有如权之下垂也。然四时之变,总属阴阳之出入,而脉与之上下也。四十五日者,从冬至而至立春,从夏至而至立秋。冬至一阳初生,阳气微上,阴气微下,至春而阳气始方,至夏盛长而阴气下藏矣。夏至一阳初生,阴气微上,阳气微下,至秋而阴气清凉,至冬凛冽而阳气伏藏矣。阴阳升降出入,离合有期,而脉亦与之相应,如期而脉气相失,则知脉之所分,分之有期,故知死时也。《平脉篇》曰:寸脉下,不至关为阳绝,尺脉上不至关为阴绝,此皆不治决死也。若计其馀命生死之期,期以月节尅之,即所谓分之有期而知死时也。如冬至四十五日,阳气微上,夏至四十五日,阴气微上,而尺脉上不至关,为阴绝于下矣。夏至四十五日,阳气微下,冬至四十五日,阴气微下,而寸脉下不至关,为阳绝于上矣。此上下阴阳不相交合而反分离,与四时之期相失,故知脉之所分而知死时也。知死时者,期以四离四绝之月节尅之而死也。故脉应阴阳四时之微妙,不可不细察焉。察脉之纲领,当从阴阳始,即冬至阳气微上,夏至阴气微上,阴阳上下自有纲常之理,然又从五行而生,如春木生夏火,火生长夏土,土生秋金,金生冬水,水生春木,生之有度,而四时为五行相生之宜。夫四时有未至而至,至而不至,至而太过,至而不及,而人亦应之,是以脉之不及则补之,太过则泻之,与天地四时之太过不及,治之如一,与天地阴阳之道,合之如一焉。得一之情,可以知死生矣。如《脏象论》之所谓:谨候其时,气可与期,失时反候,五治不分,邪僻内生,工不能禁,此因天地四时之气而为人之死生也。如《平脉篇》之所谓:寸脉下不至关为阳绝,尺脉上不至关为阴绝,此脉与天地四时之气期而相失而为死生也。是以声合天地之五音,色合天地之五行,脉合天地之阴阳,而始能得一之情以知死生。
是知阴盛则梦涉大水恐惧,阳盛则梦大火燔灼,阴阳俱盛则梦相杀毁伤,上盛则梦飞,下盛则梦堕,甚饱则梦予,甚饥则梦取,肝气盛则梦怒,肺气盛则梦哭,短虫多则梦聚众,长虫多则梦相击毁伤。
马莳曰:此承上文而言人身之有梦,亦不外乎阴阳而已。是故五脏为阴,而阴之邪气盛,则梦涉大水恐惧。六腑为阳,而阳之邪气盛,则梦大火燔灼。若脏腑之邪皆盛,则阴阳相争,其梦主于相杀毁伤。邪气盛于上则梦飞,邪气盛于下则梦堕。甚饱则梦以物与人,以其有所馀也。甚饥则梦取人之物,以其有不足也。肝在志为怒,故肝气盛则梦怒。肺在志为哭,故肺气盛则梦哭。虫之短者势不相争,故短虫多但梦聚众焉耳。虫之长者力必相角,故长虫多则梦相击毁伤矣。此皆人身之阴阳,有合于天地万物之阴阳,而诸梦有如是也。
张志聪曰:此言天地之阴阳五行,而合于人之阴阳脏腑也。梦者魂魄神气之所游行,肝主血而藏魂,肺主气而藏魄,心主火而为阳,肾主水而为阴,故梦水火梦予梦取,言中焦脾胃之气有虚有实而形诸梦也。聚众毁伤,言腑气实而徵之于梦也。长虫短虫,肠胃之所生也。
是故持脉有道,虚静为保。春日浮如鱼之游在波,夏日在肤,泛泛乎万物有馀。秋日下肤,蛰虫将去,冬日在骨,蛰虫周密君子居室。故曰,知内者按而纪之,知外者终而始之,此六者持脉之大法。
王冰曰:前明脉应,此举持脉所由也。然持脉之道,必虚其心,静其志,乃保定盈虚而不失。春日浮如鱼游波,是虽出犹未全浮,迨阳气太盛,脉气亦象万物之有馀易取,泛泛乎而洪大也。秋则随阳气之渐降,故曰下肤,何以明阳气之渐降?蛰虫将欲藏去也。冬日在骨,言脉深沈,蛰虫周密,言阳气伏藏,君子居室,此人事也。知内者,谓知脉气,故按而为之纲纪。知外者,谓知色象,故以五色终而复始。见是六者,然后可以知脉之迁变也。马莳曰:此一节言持脉之法,正以答脉有四时之动也。
张志聪曰:欲知四时五行阴阳内外,在诊脉之精微,而人与昆虫万物生于天地之间,同顺生长收藏之气,是以脉象如之。故欲知在内脏腑阴阳之虚实者,按其脉而纪之,欲知外之四时阴阳者,终而始之。盖阳气之始者,阴气之将终,阴气之始者,阳气之将终也,以阴阳之出入而应四时之脉也。此以上答帝脉其四时动奈何之问也。 莫子曰:君子居室者,言修养精气之贤,人顺四时之气,行藏出入,与万物同归于生长之门。
心脉搏坚而长,当病舌卷不能言。其耎而散者,当消环自已。
王冰曰:搏,谓搏击于手也,诸脉搏坚而长者,皆为劳心而脏脉气虚极也。心手少阴脉,从心系上侠咽喉,故令舌卷短而不能言。诸脉耎散,皆为气实血虚也。消谓消散,环谓环周,言其经气如环之周,当其火王自消散也。
马莳曰:此以下六节,正以答知病所在四句之问。而此一节言心脉有刚柔而病亦以异也。心脉搏击于手而且坚且长,乃心经邪盛,当令人舌卷短而不能言也。盖手少阴之脉,从心系上侠咽喉,故病如是耳。其脉若耎而散,则刚脉渐柔,当完一周日之时而病自已也。
张志聪曰:此言按其脉而知脏腑虚实之病。搏坚而长者,搏击应手有力而长,此为太过之脉,心火太过故当病舌卷,心主言,故不能言也。其耎而散者,此为不足之脉,《灵枢经》曰:心脉微小为消瘅,盖心液不足,则火郁而为消渴之病,心藏神,得神机环转,而病自已也。 张兆璜曰:先心而肺,肺而肝,亦逆传之为病也,故曰消环自已。
肺脉搏坚而长,当病唾血。其耎而散者当病灌汗,至令不复散发也。
王冰曰:肺虚极则络逆,络逆则血泄,故唾出也。汗泄元府,津液奔凑,寒水灌洗,皮密汗藏,因灌汗藏,故言灌汗,至令不复散发也。灌谓灌洗,盛暑多为此也。
马莳曰:此言肺脉有刚柔,而病亦以异也。肺脉搏击于手,而至坚且长,乃肺气火盛,当病唾血。若脉渐耎而散,则病非唾血之證也,特以汗出之际,寒水灌洗,至使不复发散,一发散之而病可已矣。张志聪曰:《灵枢经》云:肺脉微急为唾血,盖肺主气而主行营卫,阴阳气盛太过,则血随而上逆矣,其不及当病灌汗。灌汗者,脾土灌溉之汗也。盖脾气散津上归于肺,肺气通调而后水津四布,今肺气虚而不能输布水液,脾气自灌于肌腠皮肤,至令肺气不复通调而散发也。
肝脉搏坚而长,色不青,当病坠若搏,因血在胁下,令人喘逆。其耎而散,色泽者,当病溢饮。溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。〈易,去声。〉
王冰曰:诸脉见本经之气,而色不应者,皆非病从内生,是外病夹胜也。夫肝脏之脉端直以长,故曰色不青,当病坠若搏也。肝主两胁,故曰因血在胁下也。肝厥阴脉布胁肋循喉咙之后,其支别者,复从肝别贯膈上注肺,今血在胁下,则血气上熏于肺,故令人喘逆也。面色浮泽是为中湿血虚中湿水液不消,故言当病溢饮也。以水饮满溢,故渗溢易,而入肌皮肠胃之外也。
马莳曰:此言肝脉有刚柔,而病亦以异也。肝脉搏击于手而且坚且长,其色又不青,当病或坠或搏,因血积于胁下,令人喘逆不止也,其脉若耎而散,其色泽者当病溢饮,盖面色浮泽,是为中湿血虚,中湿水液不消,故病溢饮,溢饮者当渴之时,暴多饮水,而水不内消,故易入于肌皮肠胃之外也。按诸脉见本经之气而色不应者,皆非病从内生,是外病夹胜也,诸脏腑皆言色,而心肺不言色者,以病从内生也。
张志聪曰:肝主血而主色脉盛而色不见者,血蓄于下也,当病坠伤或为手搏所伤,因血凝胁下,故令人喘逆。盖肝脉贯膈上注肺,血积于下,则经气
上逆而为喘也。其不及而色泽者,当病溢饮。《金匮要略》云:夫病水人面目鲜泽,盖水溢于皮肤,故其色润泽也。肝主疏泄肝气虚而渴暴多饮,以致溢于皮肤肠胃之外而为饮也。
胃脉搏坚而长,其色赤,当病折髀。其耎而散者,当病食痹。
王冰曰:胃虚色赤,火气救之,心象于火,故色赤也。胃阳明脉从气冲下髀,抵伏兔,故病则髀如折也。痹痛也,胃阳明脉其支别者,从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆,下膈属胃络脾,故食则痛闷而气不散也。
马莳曰:此言胃脉有刚柔,而病亦以异也。胃脉搏击于指,而至坚且长,是胃气虚极母气乘之,其色乃赤,若是者当病折髀。盖足阳明之脉病,则髀乃如折也。其耎而散者,当病食则痛闷为痹而气不散此亦经脉为病耳,若一散之而病自已矣。张志聪曰。饮食入胃,由中焦之腐化胃气不足,故当病食痹。
脾脉搏坚而长其色黄,当病少气,其耎而散,色不泽者,当病足胻肿,若水状也。
王冰曰:脾虚则肺无所养,肺主气,故少气。色气浮泽为水之候,色不润泽,故言若水状也。脾太阴脉,自上内踝前廉上腨内,循胻骨后交出厥阴之前,上循膝股内前廉入腹,故病足胻肿也。
马莳曰:此言脾脉有刚柔,而病亦以异也。脾脉搏坚于指而至坚且长,则脾气虚极,其色之黄者外见。然脾虚则肺无所生,故肺主气者当少气也。若脉耎而散,色不润泽者,当病足胻浮肿,若水肿之状盖色润泽乃水肿之候,今色不润泽,故若水状而非真水也,足太阴之脉所循,故如是也。张志聪曰:五脏元真之气脾所主也,湿热太过,则色黄脉盛而少气矣。其不及当病足胫肿。脾气虚故足肿也。若水状而非水病,故其色不泽。
肾脉搏坚而长,其色黄而赤者,当病折腰。其耎而散者,当病少血,至令不复也。
王冰曰:其色黄赤,是心脾干肾,肾受客伤,故腰如折也。腰为肾府,故病发于中。夫肾主水以生化津液,今肾气不化,故当病少血,至令不复也。
马莳曰:此言肾脉有刚柔,而病亦以异也。肾脉搏坚于指,而至坚且长,其色黄而且赤,是心脾干肾,肾受客伤,故病腰如折也。若脉之耎而散者,当病少血。盖肾主水以生津液,今肾气不化,故当病少血,不能遽复也。
张志聪曰:腰者肾之府,腰伤故肾脉盛也,伤于骨者,其色赤黄,则外应于肌肉间也。其不及当病少血,盖肾为牝脏,受五脏之精而藏之,肾之精液,复上入心而为血,精虚,至令不复化赤而为血也。
帝曰:诊得心脉而急,此为何病?病形何如?岐伯曰:病名心疝,少腹当有形也。帝曰:何以言之?岐伯曰:心为牡脏,小肠为之使,故曰少腹当有形也。〈使,去声。〉
王冰曰:心为牡脏,其气应阳,今脉反寒,故为疝也。诸脉劲急者,皆为寒形,谓病形少腹小肠也。《灵兰秘典论》曰:小肠者受盛之官,以其受盛,故形居于内也。
马莳曰:此言脉有心疝之證也。诊得心脉而急,其病名曰心疝,心气有所积也。其病当在少腹。少腹者小腹也,盖以心与小肠为表里,而心为阳中之少阳,乃牡脏也。小肠为心之使,则小肠既在少腹,故少腹当有形耳。
张志聪曰:此论诊得脏脉而病在于腑也。病形,病气见于形證也。盖脏腑经络相连,阴阳相应,是以脉见于脏而形见于腑也。《经》曰:诸急为寒,心为阳脏而畏寒故脉急。心为君主之官而不受邪故形见于少腹也。
帝曰:诊得胃脉病形何如?岐伯曰:胃脉实则胀,虚则泄。帝曰:病成而变何谓?岐伯曰:风成为寒热,瘅成为消中,厥成为巅疾,久风为飧泄,脉风成为疠,病之变化不可胜数。〈瘅,徒干切。疠音赖。胜,平声。数,上声。〉
王冰曰:脉实者气有馀,故胀满脉虚者气不足,故泄利。《生气通天论》曰:因于露风,乃生寒热,故风成为寒热也。瘅谓湿热热积于内,故变为消中,消中之證善食而溲数。厥谓气逆也,气逆上而不已,则变为上巅之疾。久风不变,但在胃中,则食不化而泄利也。此以肝气内合而乘胃,故生是病焉。《阴阳应象大论》曰:风气通于肝,故内应于肝。《风论》曰:风寒客于脉而不去,名曰疠风,又曰:疠者,有荣气热附,其气不清,故使其鼻柱坏而色败,皮肤疡溃。夫如是者,皆脉风成结变而为也。马莳曰:此言胃脉之实者为胀,虚者为泄,而病之变化,有为寒热,为消中,为巅疾,为飧泄,疠风等疾也。盖胃为六腑五脏之海,故脉之有馀者为实,其
病当为胀。脉之不足者为虚,其病当为泄。及其病成而变化也,胃风而成,则为寒热往来之疾;胃热而成,则为消中之疾,多食而瘦谓之消中。气逆而厥,则为上巅之疾;盖气升而上,则顶巅眩晕,或时作痛者有之。胃中久风,以肝气内合而成之,则当食不化而泄利也;盖惟肝经为能感风,而木来侮土,故病成于胃者如是也。脉中有风而成,当为疠风之證,风寒客于脉而不去也。夫曰寒热,曰消中,曰巅疾,曰飧泄,曰疠风,病之变化,皆由于病成于胃,而至于不可胜数者,如此,与他经有不同也。张志聪曰:此论诊得腑脉,而病在于脏也。《经》曰:脾气实则腹胀,不足则为溏泄,盖脾与胃以膜相连耳。胃为阳,脾为阴,阳病者上行极而下,是以脉见于胃而病见于脾也。此皆阴阳表里上下雌雄相输应也。以上答帝知病之所在奈何之问,复问知病之变奈何也。变者,言病已成而又变为别病。风者,善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷,此风病已成而变为寒热也。湿热已成则中土受伤,久则津液不生,变成中消之證。厥者,气上逆而手足厥冷也,气惟上逆,则变为巅顶之病。《方盛衰论》曰:气上不下,头痛巅疾。风乃木邪,久则内干脾土而成飧泄矣。故曰,春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。疠者,痳癜恶疠之疾,风乃阳热之邪,血乃阴湿之液湿热生虫,是以风入于脉,久则变为虫癞之疠疡,若病之变化不可胜数,举此数者,以类推之。
帝曰:诸痈肿筋挛骨痛,此皆安生?岐伯曰:此寒气之肿,八风之变也。帝曰:治之奈何?岐伯曰:此四时之病,以其胜治之愈也。
王冰曰:八风,八方之风也。然痈肿者,伤东南西南风之变也。筋挛骨痛者,伤东风北风之变也。《灵枢经》曰:风从东方来,名曰婴儿风,其伤人也,外在筋纽。风从东南来名曰弱风,其伤人也,外在于肌。风从西南来,名曰谋风,其伤人也,外在于肉。风从北方来,名曰大刚风,其伤人也,外在于骨。由此四风之变而三病乃生。胜谓胜尅,如金胜木,木胜土,土胜水,水胜火,火胜金,此则相胜也。
马莳曰:此言痈肿筋挛骨痛之三者,有得病之由,治病之法也。《阴阳应象大论》云:寒伤形,形伤肿,故诸痈肿者,寒气之所变也。然八风之变,能使人筋挛骨痛也,凡此等之疾,各以其所胜治之。如患东方之风,则助金以胜木,如患北方之风,则助土以胜水之类,而病得愈矣。
张志聪曰:此复言四时风寒之邪,变为痈肿挛痛之热病,以胜治之者,以五行气味之胜治之而愈也。如寒淫于内,治以甘热,如东方生风风生水木生酸辛胜酸之类。
帝曰:有故病五脏发动,因伤脉色,各何以知其久暴至之病乎?岐伯曰:悉乎哉问也!徵其脉小,色不夺者,新病也。徵其脉不夺,其色夺者此久病也,徵其脉与五色俱夺者,此久病也。徵其脉与五色俱不夺者,新病也。
王冰曰:重以色气明前五脏坚长之脉,有自病故病及因伤候也。脉小色不夺者,气乏而神犹强也。脉不夺,其色夺者,神持而邪凌其气也。脉与五色俱夺者,神与气俱衰也。脉与五色俱不夺者,神与气俱强也。
马莳曰:此言徵之脉色,可以知有故病暴病之异也。故病者,即下文之所谓久病也。暴病者,即下文之所谓新病也。言欲知病有久新,必合脉与色而参论之。故徵其脉小,小者虚也,而色则不夺,神不病也,正以其暂时得病,颜色无改,脉则一时之虚,所以谓之新病也。徵其脉不夺,其色夺者,正以脉气不夺,故能久延,而色则以病久而夺,所以谓之久病也。徵其脉与五色俱夺者,必其病久所致,此亦谓之久病也。徵其脉与五色俱不夺者,正以病日不久,故脉色俱全,此亦谓之新病也。由此观之,则脉小色不夺者,虽曰新病,而脉病形不病,未必能易治也。若脉与五色俱不夺者,则新病之易愈者矣。脉与五色俱夺者,既曰久病,则病之难治者也。若形色夺而脉不夺,则久病之易愈者矣。张志聪曰:有故病而因伤五脏之色脉,复感暴至之病,有似乎病成而变,故帝有此问,而伯嘉其详悉焉。夫病久则色脉伤,脉小而色不夺,故知其为新病也。大凡病者由五脏而见于脉,由五脉而见于色,至于色脉之败伤,又由色而脉,脉而脏也。若脉色俱夺者,此血气俱伤,故为久病也。暴至之病,自外而内,色脉之伤,从内而外,故有病而色脉俱不夺者,知其为新感之病也。此言有故久之病,至五脏之气发作,而后见于色脉也。
肝与肾脉并至,其色苍赤,当病毁伤不见血。已见血,湿若中水也。〈中,去声。〉
王冰曰:肝色苍,心色赤,赤色见,当脉洪,肾脉见,当色黑,今肾脉来,反见心色,故当因伤而血不见也。若已见血,则是湿气与水在腹中也。何者?以心肾脉色,中外之候不相应也。马莳曰:此举色与脉反者,而详诊其病之不同也。上文言病之新故,必以色脉而参之矣,至有色脉相反者,亦必细诊而详参可也。试以一端言之:假如肝之脉弦,肾之脉沈,则肝与肾脉并至,宜乎肝之色苍,肾之色黑,其二色当并见也,今则见其苍,不见其黑,而见其赤,有心血之义参焉者。何也?须知肝脉而见肝色,必曾有恚怒,当病毁伤之疾,然见肾之沈脉,则色虽见赤而必不见血也。若赤色不为徒见,而已曾见血,或口有所吐,或伤处亦有所出,则肾脉亦必不徒见而中水,而湿必有之也,正以沈脉属水故耳。否则色与脉反,宁无诸经之病互见于其中乎?
张志聪曰:此言毁伤形身之暴病,而即见于色脉也。《金匮要略》云:寸口脉沈而弱,沈即主骨,弱即主筋,沈即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出此言毁伤筋骨。故肝与肾脉并至,而其色苍赤不见血者,谓筋骨伤而血不伤也。如已见血而血伤,则又若中水伤心,而心脉亦并至矣。盖言筋即为肝,骨即为肾,血即为心,毁伤筋骨而即见肝肾之脉,又非见肝肾之脉,而期病之必生于肝肾也。此篇首论诊脉之要,极精极微,有病在五脏而外见五色五脉者,有诊得脏脉而病在腑者,有诊得腑脉而病在脏者,有伤在外合之筋骨而内见于脏脉者,皆诊法之要也。盖人之血气,外络于形身,内属于脏腑,外内出入,交相贯通,故善诊者揆阴度阳,持雌守雄,审察外内,明于始终。诊道始备,斯为上工。
尺内两旁,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹中。附上左外以候肝,内以候鬲,右外以候胃,内以候脾。上附上右外以候肺,内以候胸中,左外以候心,内以候膻中。前以候前后以候后。上竟上者,胸喉中事也。下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。
王冰曰:尺内,谓尺泽之内也。两旁,谓尺之外侧也,季胁近肾,尺主之,故尺内两旁,则季胁也。尺外,谓尺之外侧,尺里,谓尺之内侧也。次尺外下两旁则季胁之分,季胁之上肾之分,季胁之内则腹之分也。肝主贲,贲鬲也,脾居中,故以内候之,胃为市,故以外候之,肺叶垂外,故以外候之,胸中主气管,故以内候之。心主鬲中也,膻中即气海也,嗌也,前以候前,后以候后,上前谓左寸口,下前谓胸之前膺及气海也。上后谓右寸口,下后谓胸之后背及气管也。上竟上,至鱼际也,下竟下,谓尽尺之脉动处也。少腹胞气海,在膀胱腰膝胫足中之气,动静皆分,其近远及连接处名目以候之,知其善恶也。马莳曰:此言脏腑之脉,见之于各部者如此。尺内者,左右尺部也。尺内与季胁相近。季胁者,肋骨尽处也,其穴名章门。尺之外侧,所以候肾,尺之内侧,所以候腹中,腹中者,小腹中也。附而上之,乃关脉也。左关之外,所以候肝,左关之内,所以候鬲,右关之外,所以候胃,右关之内,所以候脾,又附而上之,即寸部也。右寸之外,所以候肺,右寸之内,所以候胸中,左寸之外,所以候心,左寸之内,所以候膻中。大抵人身之脉,左手为春为夏,为东为南,为前为外,右手为秋为冬,为西为北,为后为内。左之寸口,即人迎也,名曰前,前之所候皆胸之前膺,及膻中之事。右之寸口,即气口也,名曰后,后之所候,皆胸之后背,及气管之事。凡脉推而升之,谓自尺而寸,乃上竟上也,所以候胸与喉中之事。凡脉推而下之,谓自寸而尺,乃下竟下也,所以候少腹腰股膝胫足中之事。其左右上下之脉各有所属如此。张志聪曰:此审别形身脏腑外内之法也。首言两旁,次言前后,次言上下,盖以左右三部之脉,兼候形身之上下四旁,是关部之两旁,即形身之两胁,寸部之两旁,即形身之两腋,书不尽言,欲后学之引伸也。此答帝乍在内乍在外奈何之问。尺以候肾,以左右两尺而候两肾也。两肾附于季胁,是季胁之内乃是两肾,两肾之内,乃是腹中,故以尺内候腹中,尺外以候肾。尺之两旁以候季胁,是两旁更出于外也。所谓外内者,脉体本圆,用指向外以候内,向内以候外,候脉之两侧也。平按以候中,乃五脏之本位也。夫五脏之气,行于脉中,出于脉外,如脉气之向内数急,则在内之皮肤亦急,脉气之向外数急,则在外之皮肤亦急,故所谓季胁者,即肾气之出于季胁也,而以尺部向外之两旁以候之。所谓腹中者,即两肾之中也,故以尺部之向里以候之。即如胸中膻中者,肺脏与中气相通,膻中乃心主之相位中。附上者,附左尺而上左手之关
脉也。心肝居左,故左以候肝。鬲者,胸胁内之鬲也,肝居胁内,故以关候肝,鬲气在中,故以内候鬲。右外者,附右尺而上右手之关脉也。脾主中土,故以关内候脾,阴内而阳外,故以关外候胃。上附上右者,从右关而上右寸口也。心肺居上为阳,故以两寸候气。胸中者,宗气之所居也,《经》曰:宗气积于胸中,命曰气海,上出于肺,循喉咙而行呼吸。左外,左寸口也。膻中者,臣使之官,心主之相位也。前曰广明,后曰太冲,寸为阳,尺为阴,故以两手关前以候形身之前,关后以候形身之后。上竟上者,从尺关而直上于鱼也。下竟下者,从寸关而直下于尺也。夫身半以上为天,身半以下为地。此又以阴阳之气竟上竟下,而候形身之上下。 张兆璜问曰:此章以形身配天地之上下四。以土居中央,故以关内候脾也,如经言心肝居左,脾肺居右,是脏气之出于左右与?抑脏体之偏与?曰:天为阳,地为阴,东南为阳,西北为阴,圣人南面而立,左为阳,右为阴,天一生水,水生木,木生火,是以心肝居左也。地二生火,火生土,土生金,是以脾肺居右也。此先天之五行本于阴阳,水火分而上生,非脏体之谓也。又心主脉,肝主血,血脉生于水精,是以左手三部俱主血。肺主周身之气,脾主元真之气,气生于火,是以右手三部皆主气。此皆阴阳互换之妙,善诊者不可不知。 莫子问曰:六腑止候胃而别腑,何以候之?曰:五脏之血气,皆胃腑之所生,故脏气不能自至于手太阴,必因于胃气乃至于手太阴也。是以本经凡论五脏必及于胃,而馀腑多不与焉。然而脏腑雌雄,各有并合,故曰诊合微之事,追阴阳之变,知阴者知阳,知阳者知阴,会心者自明也。 莫仲超曰:诊候之法,各有不同,如此篇之法,以左右之前后两旁上下,而候形身之外内上下者也。如三部九候之法,以脉之上中下,而候形身脏腑之上中下也。有以心肝居左,脾肺居右,浮为在腑,沈为在脏,盖以脏腑之经气相通,故于一部之中,而可以候脏候腑也。有以皮毛之气候肺,肌脉之气候心脾,筋骨之气候肝肾,盖五脏之气,外合于皮肉筋骨,故以举按轻重而候五脏之气者也。诊法不同,各具其理。善诊者俱宜明了于心中,随机应变于指下。
粗大者阴不足,阳有馀,为热中也。
马莳曰:凡脉之粗大者,即洪脉,乃阳脉也。惟阴气不足,阳气有馀,故脉如此,其病当为热中也。张志聪曰:上章以脉体而候形身脏腑之定位,此下以脉象而候阴阳邪正之盛衰。脉者,阴阳血气之荣行,粗大者,阳乘于阴也。阳在外,阴在内,阳乘于阴,故热中也。
来疾去徐,上实下虚,为厥巅疾。
王冰曰:疾徐实虚,皆脉状也。马莳曰:凡脉之来者甚急,其去甚缓,盖在上最实,故来自疾上,必形于表也。在下颇虚,故去自缓下,必形于里也,其病当为厥疾及巅疾焉。正以气逆于上及巅顶,有疾所以来之甚速也。苟非病之在上,则去必不徐也。
张志聪曰:此以脉之来去上下,以候阴阳上下外内之虚实,来疾去徐者,来盛去悠也。上实下虚者,寸实尺虚也。此气惟上逆,阳盛阴虚,所谓一上不下,寒厥到膝,气上不下,头痛巅疾是也。
来徐去疾,上虚下实,为恶风也。故中恶风者,阳气受也。
王冰曰:上虚,故阳气受也。
马莳曰:凡脉之来者甚缓,其去甚速,盖在上颇虚,故来自徐,在下最实,故去自速,其病当为恶风證焉。正以人之感风者,阳气受之,阳为表,今上虚则表虚,风必易感,故不得不恶风也。
张志聪曰:来徐去疾者,来微去盛也。上虚下实者,寸虚尺实也。此阳虚阴盛为恶风也。盖风为阳邪,伤人阳气在于皮肤之间,风之恶厉者,从阳而直入于里阴,是以去疾下实也。此言内因之病,从内而外,自下而上外因之邪,从外而内,自上而下也。夫外淫之邪,从阳而阴,自表而里也,阳气受邪,则正气虚伤,故来徐上虚,邪气内陷,故去疾下实。
有脉俱沈细数者,少阴厥也。〈数音朔,下同。〉
王冰曰:尺中之有脉沉细数者,是肾少阴气逆也。何者?尺脉不当见数,有数故言厥也。俱沉细数者,言左右尺中也。
马莳曰:沉细者,肾脉也,沉细而带数,则肾经之气厥逆也。故曰,少阴厥也。以下文推之,其殆热厥也欤?
张志聪曰:此论脉因度数出入之有顺逆也。有脉者,言又有厥脉之因,厥脉之象,与上文之上盛下虚之厥脉厥因不同也。夫脉始于足少阴,肾生于
足阳明,胃输于足太阴,脾转而不回者也。如脉俱沉细而数者,此少阴厥也。少阴之气,不上合于阳明,转输于脏腑,故惟见少阴本脉之沉细也。阳明之热,反下入于阴中,故数也。
沉细数散者,寒热也。
王冰曰:阳干于阴,阴气不足,故寒热也。《正理论》曰:数为阳。
马莳曰:上文言沉细数者,为少阴厥矣,然沉细数中而脉有散意者,阴阳相干。故沉细者,阴脉也,数者,阳脉也,而又见散,此其所以为寒热往来也。张志聪曰:沈细数散者,此阴中所陷之阳散,而阴阳相乘,故为寒热也。
浮而散者为眴仆。
王冰曰:脉浮为虚,散为不足,气虚而血不足,故为头眩而仆倒也。
马莳曰:脉浮为虚,散为无神气,虚而神不足,故为头眩而仆倒也。然浮主有风,则中风眩晕者亦有之也。
张志聪曰:浮而散者,此复上逆于阳分,故为眴仆。《经》曰:清浊之气相干,乱于头则为厥逆眩仆。此言阴阳之气不能上下和平,循度环转,如阳陷于阴中,则为沈细而数,如阴阳相乘则为数散寒热,如阴反上逆于阳,则为浮散而眩仆矣。
诸浮不躁者皆在阳,则为热。其有躁者在手。诸细而沈者,皆在阴,则为骨痛。其有静者在足。
王冰曰:此言大法也。但浮不躁,则病在足阳脉之中,躁者,病在手阳脉之中也,故又曰,其有躁者在手也。阳为火气故为热。若细沈而躁,则病生于手阴脉之中,静者,病生于足阴脉之中也,故又曰,其有静者在足也。阴主骨,故骨痛。
马莳曰:此言脉有浮沈,当分阳经阴经,又即其躁静而辨手足也。言诸脉皆浮,而浮中不躁,其病当在足之阳经。盖浮为阳,故属阳经,而不躁为阳中之阴,乃知其在足也。惟浮为阳脉,病当在表有热。若浮而带躁,则为阳中之阳,而火升于上,其病不在足经而在手经矣。诸脉皆沈细,而沈细中不静,其病当在手之阴经。盖沈细为阴,故属阴经,而不静为阴中之阳,乃知其在手也。惟沈细为阴脉,病当在里,骨痛。若沈细带静则为阴中之阴,而寒入于下,其病不在手经而在足经矣。浮沈躁静之间,乃阴阳手足之所由分者如此。
张志聪曰:此以浮沈躁静而分手足之阴阳也。诸浮者,无论左右三部之浮,而皆在于阳分。其浮而躁者,在手之三阳也。《终始篇》曰:人迎一盛在足少阳,一盛而躁在手少阳,即此意也。无论左右三部之细而沈者,皆在于阴分。其沈细而有静者,在足之三阴也。《阴阳系日月论》曰:手之十指,以应天之十干,足之十二经脉,以应地之十二支,故其有静者知在足也。太阳少阴,为水火阴阳之主,故为热为骨痛也。
数动一代者,病在阳之脉也,泄及便脓血。
王冰曰:代,止也。数动一代,是阳气之生病,故言病在阳之脉。所以然者,以泄利及脓血脉乃尔。张志聪曰:此申明浮沈之在气而不在经也。所谓诸浮在阳,诸沈在阴者,在阴阳之气也,故为热,为骨痛,如在阳之脉,则脉见数动,而为便脓血之经證矣。阳热在经,故脉数动,热伤血分,故便脓血,经血下泄,故一代也。
诸过者切之,涩者阳气有馀也。滑者阴气有馀也。阳气有馀,为身热无汗。阴气有馀,为身寒多汗。阴阳有馀,则无汗而寒。
王冰曰:阳有馀则血少,故脉涩。阴有馀则气多,故脉滑也。身热无汗,身寒多汗,血少气多,斯可知也。夫阳馀无汗,阴馀身寒,若阴阳有馀,则当无汗而寒。
张志聪曰:此论外淫之邪,而致阴阳气之为病者,脉證各有别也。诸过者,谓诸邪所伤而为有过之脉也。有馀者,邪气之有馀也,阳气有馀,则阳气受伤,故脉涩。如邪入于阴,则经血沸腾,故脉滑也。邪在阳分,故身热无汗。邪在阴分,故身寒多汗。阴阳并受其邪,则无汗而寒也。
推而外之,内而不外,有心腹积也。推而内之,外而不内,身有热也。
王冰曰:脉附臂筋,取之不审,推筋令远,使脉外行,内而不出外者,心腹中有积乃尔。脉远臂筋,推之令近,远而不近,是阳气有馀,故身有热也。
马莳曰:此言脉之偏于内外者,其證异也。按指于皮肤之间,宜乎脉之浮也。但沈而不浮,则内而不外,是必心腹有积在内,故内而不外如此。按指于筋骨之间,宜乎脉之沈也。但浮而不沈,则外而不内,是必在表身热,故外而不内如此。
张志聪曰:此复结首章之义。首章以脉体而定形身脏腑之外内上下,此以邪病于形身脏腑之外内上下,而以脉象證之,以推详其脉气之偏于外内上下也。推而外之者,以左右之三指,向外以按之,脉偏盛向内而不外者,此邪在心腹之间而成积也。推而内之者,以左右三指向内以候之,脉偏盛于外而不内者,邪在外而身有热也。
推而上之,上而不下,腰足清也。推而下之,下而不上,头项痛也。
王冰曰:推筋按之寻之而上,脉上涌盛,是阳气有馀,故腰足冷也。推筋按之寻之而下,脉沈下掣,是阴气有馀,故头项痛也。
马莳曰:此言脉之偏于上下者,其證异也。推而上之,以按其上部,但脉止见于上部,而下部则无,则气有升而无降,其腰足必不足而清冷也。推而下之,以按其下部,但脉止见于下部,而上部则无,则气有降而无升,其头项必不足而痛也。
张志聪曰:推而上之者,以三指平按而审之上而不下者,其气上盛下虚,当主腰足清冷也。推而下之,下而不上者,其气下盛上虚,当主头项痛也。外内,论邪病之有馀,上下,论正气之不足。
按之至骨,脉气少者,腰脊痛而身有痹也。
王冰曰:此乃阴气太过故尔。
马莳曰:此言脉之按而无力者,其病当在下也。张志聪曰:此反结上文而言。所谓外内上下者,非浮沈举按之法也。若谓浮为在外,沈为在内,病腰脊痛而身有痹者,直按之至骨,如心腹之积,又当何如而按之。圣贤反覆辨论,曲尽婆心。 杨元如曰:病在阴者名曰痹,故当按之至骨,此复以浮沈举覆,以候皮肉筋骨之浅深,类而推之,亦可内合于五脏,然又一法也。